Uma das dúvidas mais frequentes que nos fazem, é sobre atendimento via convênio médico, porém, infelizmente hoje, nenhum plano de saúde disponibiliza atendimento a domicílio. Entretanto, emitimos nota fiscal referente aos nossos serviços, para que você possa solicitar o reembolso junto ao seu convênio.

Com isso, muitas dúvidas permeiam em torno dos direitos de reembolsos solicitados aos convênios médicos. Há, primeiramente, por parte do consumidor, ao escolher seu plano de saúde, observar se a operadora desses serviços tem registro junto à Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, órgão oficial que regula este setor em todo o país.

Após isto, o cliente deve escolher o plano que melhor atende suas necessidades, e atentar-se ao contrato onde constarão tanto os deveres, como os direitos que ele tem, para que se cumpram quando solicitado. Geralmente, no contrato existem cláusulas que descrevem sobre as previsões de direito, em livre escolha ou não, para reembolsos de despesas com médicos, procedimentos ou produtos que vão além daqueles constantes na rede credenciada do plano.

Além de ponderar sobre os dispositivos contratuais, há que saber também, que por lei, ainda que não constem cláusulas referentes a reembolsos, é permitido solicitar o reembolso dos valores pagos em atendimentos e consultas médicas que não façam parte da rede credenciada do convênio, em casos específicos como:

• Quando há emergência: quando caracteriza-se lesões irreparáveis atestadas pelo médico responsável, ou risco de morte.

• Quando há urgência: após um acidente ou em decorrência de complicação na gestação.

• Quando não há médico apto na rede credenciada: quando não houver um profissional apto para o atendimento, dentro da rede credenciada do convênio, caracteriza-se falha na prestação de serviços.

• Recusa de atendimento por parte da instituição de saúde: Se por algum motivo houver recusa no atendimento por parte do hospital, clínica ou médico credenciado.

Como funciona o processo de reembolso do convênio?

Este processo pode variar de uma operadora para outra, mas no geral, há um padrão que se segue, para o usuário ser reembolsado das despesas ocorridas com atendimentos de saúde, fora da rede credenciada.

Sendo assim, após o atendimento e a realização do pagamento do atendimento particular, seja ele em domicílio ou não, o prestador do serviço emite uma nota fiscal ou um recibo com um descritivo dos serviços prestados e respectivos valores pagos, para que o paciente, ou um familiar, apresente ao convênio.

Nessa nota fiscal ou recibo deverá constar ainda, nome completo e CPF do paciente, data do atendimento, nome completo do profissional responsável pelo atendimento, bem como seu CPF, especialidade e número do seu registro junto ao órgão regulador da sua especialidade (CRM, Crefito, CRFa, etc.), endereço, telefone e assinatura do profissional, e a descrição do diagnóstico.

O usuário deve apresentar a documentação necessária, nos canais de atendimento da operadora de saúde, solicitando o reembolso dentro do prazo estabelecido em contrato, que no geral é de até 1 ano após o atendimento, porém, quanto mais rápido for o pedido, mais rápido será realizado o reembolso.

Após isso, o convênio tem um prazo de até 30 dias do recebimento da documentação, para realizar o pagamento dos valores reembolsáveis. Quando dissemos valores reembolsáveis, alertamos pois em alguns casos, por contrato, as operadoras estipulam um percentual máximo para o reembolso, que podem chegar a não ser 100% dos valores pagos.

Sabendo tudo isso, voltamos a afirmar que o mais importante é prestar atenção ao contrato que você fizer junto ao convênio escolhido, pois nele constarão os descritivos relativos aos direitos que você tem sobre os aspectos de reembolsos de despesas pagas fora da rede credenciada do seu plano de saúde.